quarta-feira, abril 24Notícias
Shadow

A importância do Compliance e o impacto das fraudes nos consumidores finais de planos de saúde

Close up of businessman hand pointing at tablet with creative polygonal medical interface hologram on blurry hospital office interior background. Online healthcare, cardiology and technology concept. Double exposure

Por Bianca Bertoloto, Global Compliance Manager e Maiara Tanimoto, Legal & Compliance Supervisor da Medartis

Em 2012, o levantamento da Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo (Abramge) apontou que, aproximadamente, 20% das despesas de atendimento em operadoras de planos de saúde eram representadas por fraudes. Já em 2017, o estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, realizado pelo Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS), mostrou que o mau uso da rede de atendimento custou quase R$ 28 bilhões às operadoras médico-hospitalares do país.

São contas hospitalares e exames consumidos indevidamente, desperdícios com procedimentos desnecessários, fraudes na super recomendação de produtos e dispositivos médicos, entre outras modalidades que se atualizam ao longo dos anos, mas sempre com o mesmo resultado: onerar as operadoras e os consumidores finais, que acabam arcando, mesmo que indiretamente, com o impacto das fraudes na hora do reajuste.

Para se ter ideia, uma atualização do IESS estima que entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Em resumo, enquanto alguns se beneficiam indevidamente, o restante paga a conta, em especial os próprios planos de saúde, que são obrigados a lidar com este problema e com a insatisfação que as consequências podem gerar entre os beneficiários.

O combate às fraudes

A implementação de programas de Compliance e a adoção de políticas transparentes asseguram que fornecedores, empresas do setor de saúde, hospitais, dentre outros players deste mercado ajam em conformidade com todas as regulamentações aplicáveis, reduzindo significativamente o risco de práticas enganosas ou fraudulentas. Além de proteger os interesses dos consumidores, essas medidas também fortalecem a credibilidade da indústria de saúde como um todo, promovendo a confiança entre os usuários e as instituições, e proporcionando uma base sólida para um sistema de saúde equitativo e sustentável.

Assim, a presença de políticas e programas de integridade robustos e efetivos, com cuidados voltados não apenas para a estrutura da própria empresa, mas também para com os terceiros com quem esta se relaciona, em um esforço conjunto auxiliam na estruturação de uma cadeia de valor e um mercado mais ético no setor da saúde.

Ao priorizar a transparência e a ética nos processos, as empresas garantem que a saúde dos beneficiários permaneça em primeiro plano, demonstrando o compromisso contínuo com a prestação de serviços de qualidade e respeito aos direitos dos pacientes, que devem sempre ser o foco e a prioridade neste setor.

About Author